유료 상담 신청서

상담에 참여하시게 됨을 환영합니다. 본 상담은 여러분의 인적사항과 상담내용에 대해 비밀을 지켜드릴 것을 약속합니다. 성실히 작성해 주시면 접수 면접을 진행하는데 큰 도움이 될 것입니다. 기타 관련 문의는 아래의 연락처로 언제나 가능합니다. ▪ 울산 중구육아종합지원센터 052)275-1233
예약희망 날 짜	년 월 일		예약희망 시 간	:
※ 날짜와 시간은 상담가와 일정 협의 후 변동될 수 있습니다.
보호자 성명			아동 성명
보 호 자 생년월일	년 월 일		아 동 생년월일	201 년 월 일
전 화			휴대전화
주 소
E - mail
검사 종류	※ 심리검사 및 상담 신청 대상에 ■ 표시해 주세요. □ 영아 □ 유아 □ 부모∙보육교직원
	※ 영유아 검사는 기본적으로 발달검사가 이루어집니다. ※ 실시하는 추가 심리검사 종류는 전문 상담가와 협의 후 결정됩니다.
추 가 심리검사	부모용	성격유형검사(MBTI) 부모양육태도검사(PAT) 유아부모용 한국판 부모양육스트레스 검사(K-PSI-SF)
	영유아용	유아행동척도 1.5-5 영유아언어발달검사(SELSI) 한국 영유아 발달 선별검사(K-DST) 한국판적응행동검사(독립행동검사-K-SIB-R) 취학 전 아동의 수용언어 및 표현언어 발달척도(PRES) 한국아동인성평정척도(KPRC)
상담료 감면회원	※ 해당사항에 ■하세요. 전액감면: □ 국민기초생활수급권자 □ 한부모가족(전액감면) □ 장애인가족(1급~3급) 50%감면: □ 다문화가족 □ 다자녀가족(세자녀이상) □ 국가유공자 □ 장애인가족(4급~6급)
개인정보 수집ㆍ활용 동 의 서	유료상담 관리를 위하여 ‘개인정보 보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 확인하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보 보호법 제 15조 ‘개인 정보의 수집·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 보호자 및 아동 성명, 보호자 및 아동 생년월일, 연락처(전화, 휴대전화), 주소, 이메일 [수집·이용 목적] 상담을 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 사업이 종료되는 시점 또는 회원 탈퇴 시 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 상담 신청이 불가능합니다. ※ ■표시해 주세요. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 상담을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청인 : (서명)