접수번호	2021-월-연번

	사례번호

상담신청서 및 초기 상담 기록지

상담신청일		2021년 월 일					상담일시				월 일 요일 시 분
내담자	이 름	상담 신청 하는 부모, 조부모님 성함					연 령				만 세
	결혼여부	□ 기혼 □ 미혼 □ 기타( )
	연락처						e-mail
	주 소
가족관계		가족형태	이름		관계	연령			학력	직업		친밀도 나쁨 좋음	동거 여부
												1 2 3 4 5
												1 2 3 4 5
												1 2 3 4 5
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		가족형태	□ 결혼가정 □ 한부모가정 (별거, 이혼, 사별) □ 재혼가정 □ 독신가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
		경제상황	□ 상 □ 중 □ 하
상담경험여부		□ 있다 □ 없다		상담경험시기(횟수)				년 월 ( 회)
				상담기관이나 병원
상담영역	상담유형	□ 개별상담
	상담대상	□ 엄마 □ 아빠 □ 할머니 □ 할아버지 □ 기타( )
	상담내용	□ 영유아 발달 및 문제행동 □ 양육방법 □ 어린이집 관련 □ 가족관계 어려움 □ 심리 관련 □ 기타
신청사유
신청경로		□ 인터넷 □홍보물 □ 주변권유(이용자 추천) □ 교육 □ 기타( )

* 위 자료는 상담 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담 내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.